Discussione sull'articolo: Rapporto nazionale di monitoraggio dell&...assistenza sanitaria

Alcune informazioni sull'assistenza infermieristica in Europa

L’Europa del nord

Danimarca
Il servizio sanitario danese è decentralizzato e garantisce uniformità d’accesso ai servizi per tutta la popolazione e la gratuità dell’assistenza essenziale. L’amministrazione pubblica è gestita da enti locali (Contee, Comuni) autonomi e integrati con la nuova organizzazione. Il controllo del sistema è effettuato dallo Stato che armonizza le politiche locali. Il Ministero della sanità è la massima autorità in campo medico, la responsabilità dei servizi sanitari offerti è affidata ai consigli regionali. I Comuni erogano i servizi sociosanitari attraverso un’ agenzia e forniscono l’assistenza domiciliare. L’assistenza ambulatoriale è coordinata dalle Contee per un miglior coordinamento dei servizi. Gli ospedali sono quasi tutti pubblici, erogano servizi per pazienti acuti; chi abbisogna di un ricovero per lungo-degenza ( convalescenza e riabilitazione) viene diretto presso centri di riabilitazione o residenze per anziani. Gli operatori degli ospedali sono inquadrati come personale dipendente, le retribuzioni sono negoziate tra l’ associazione dei consigli delle contee e i sindacati. La direzione di un ospedale è formata da un direttore amministrativo, un dirigente medico e uno infermieristico.
Sono attivi numerosi programmi di prevenzione e promozione della salute con interventi fatti a livello scolastico, sui luoghi di lavoro per problemi socio-sanitari legati al tabacco, l’ alcool, l’ alimentazione, la movimentazione dei carichi, gli incidenti stradali. Il governo sta investendo notevoli risorse per la formazione e l’ inserimento del lavoro per il personale infermieristico. Il rapporto infermieri/medici è di 4:1, operano autonomamente e /o collaborando con altre figure professionali, con le istituzioni, svolgono attività di direzione e organizzazione dell’ assistenza infermieristica a livello strategico, organizzativo e operativo nell’ ambito dell’ assistenza sanitaria di base e secondaria. Esistono due tipi di assistenza infermieristica: community nurse o home nurse e occupational health nurse. La prima si occupa della popolazione fornendo prestazioni all’ interno della comunità e a domicilio, con esclusione dei bambini e degli adolescenti. La seconda figura si occupa prevalentemente della prevenzione, della promozione alla salute, del counseling e del supporto all’ assistenza sociale.

Finlandia
L’assistenza sanitaria viene erogata principalmente attraverso un sistema pubblico di ospedali e di centri sanitari (alcuni forniti di posti letto). Le prestazioni ospedaliere, specialistiche e dei servizi territoriali sono erogabili con il pagamento del ticket. La spesa dei farmaci è a carico del cittadino fino a un tetto massimo che se superato viene rimborsato dall’ assicurazione nazionale. E’ la Nazione che nel 1982 viene scelta dall’OMS come paese modello per aver ben organizzato i servizi di prevenzione e di assistenza di base con un sistema di centri sanitari pubblici. Le istituzioni sono rappresentate dal governo centrale che propone le politiche sanitarie e le leggi, dal Ministero degli Affari Sociali e Sanitari indirizza e definisce le organizzazioni dei servizi sociosanitari. I Comuni hanno la piena responsabilità per la fornitura dei servizi essenziali (scuola, servizi sanitari e sociali), fissano le tasse e ricevono dallo Stato un contributo economico per l’erogazione dei servizi.
La politica sanitaria è orientata al miglioramento della qualità di vita della popolazione, alla riduzione delle disuguaglianze sociali e sanitarie, il miglioramento all’ accessibilità dei servizi sanitari per tutta la cittadinanza, con particolare riguardo verso le fasce più deboli e disagiate (disoccupati, anziani). Gli infermieri di sanità pubblica occupano un ruolo strategico nell’ educazione sanitaria rivolta ai singoli individui, al personale che opera nei comuni, nei centri diurni e nelle scuole, oltre a fornire assistenza alle donne in gravidanza, ai bambini. Il suo ruolo ha contribuito a estendere l’accessibilità sanitaria a tutta la popolazione, individua i fattori di rischio, il lavoro è centrato alla promozione della salute e alla prevenzione delle malattie.

Svezia
Gli standard sanitari della Svezia superano di gran lunga quelli internazionali. L’organizzazione del sistema è basato su tre livelli. L’ assistenza sanitaria di base quella più sviluppata. E’ rilevante l’ attività svolta dalle infermiere del distretto (community nurse o district nurse), in particolare svolgono consulenza, assistenza infermieristica e pianificazione assistenziale, promozione della salute e prevenzione della malattia, educazione sanitaria, formazione infermieristica. Su 225.000 operatori sanitari (1998) operanti nel servizio sanitario pubblico, 85.000 sono infermieri, operanti per lo più nell’ assistenza sanitaria di base. L’attuazione della deospedalizzazione, l’aumento della popolazione anziana sopra i 65 anni sono stati determinanti per scegliere lo sviluppo dell’ assistenza primaria e la destinazione delle risorse (umane e materiali) sempre maggiori, per garantire la continuità assistenziale e una buona qualità dell’ assistenza erogata nella comunità.

Regno Unito
L’assistenza di base, quella specialistica e quella ospedaliera sono gratuite, i medici generici sono il tramite per l’assistenza di 2° livello. La gestione gerarchica del sistema sanitario nazionale britannico (NHS) è affidata al Parlamento che determina le risorse finanziarie in base alla politica sanitaria. Alcune strutture pubbliche hanno posti letto privati (tendenza in espansione). Il processo di riforma avviato nel 1999 è caratterizzato da un sistema di assistenza integrata, basato sulla collaborazione e dalla competenza dei suoi professionisti. I tre aspetti principali sono:
1- il domicilio, il cittadino si può rivolgere ad un sistema di call-center sempre attivo e supportato dalla presenza costante di personale infermieristico;
2- la comunità, il cittadino può avere gli esiti degli esami on-line e anche prenotare le visite attraverso un sistema di connessione in rete di tutti i servizi sanitari locali;
3- l’ospedale, ogni cittadino con sospetta diagnosi di cancro potrà essere visitato dagli specialisti presso il proprio medico di famiglia.
L’ istituzione dei Primary Care Groups (PCGs) costituisce un’esperienza e un’ esempio per tutti gli altri Paesi della Regione Europea. E’ costituito da piu professionisti e il punto di forza del loro lavoro è l’ integrazione. I PCGs possono arrivare a gestire un bacino d’ utenza di 100.000 persone. Hanno la responsabilità delle risorse e del budget da parte del personale medico e infermieristico e verificano la corrispondenza coi bisogni del cittadino.

Europa Centrale

Germania
Il servizio sanitario è fondato sui principi bismarkiani, intorno alle casse di malattie pubbliche e di assicurazioni private, aumentate di recente. Le casse determinano l’ importo dei contributi e negoziano con gli altri soggetti l’ammontare e la quantità delle prestazioni. I contributi degli assicurati sono versati per metà dai lavoratori e per metà dai datori di lavoro. Medici di famiglia e specialisti sono remunerati in base alle prestazioni, che erogano, dalle associazioni professionali dei medici e degli specialisti. Il finanziamento ospedaliero è garantito dalla spesa corrente e gli investimenti sono a carico delle Regioni. E’ la nazione europea dove l’ assistenza primaria non è molto sviluppata, però sta aumentando il numero degli infermieri di comunità che si occupano anche dell’ assistenza infermieristica alle famiglie.

Belgio
Il sistema sanitario è basato sull’assicurazione sanitaria sociale. Sette ministeri hanno la corresponsabilità dell’assistenza sanitaria in termini di politica, programmazione e controllo. L’accesso agli ospedali è diretto, non ci sono liste d’attesa grazie al numero elevato di personale medico. La popolazione belga è soddisfatta del proprio sistema sanitario. Il finanziamento sanitario è garantito per il 36% dalle assicurazioni, il 38% dalla tassazione, il 17% dai pagamenti per intero, il 9% dall’assicurazione integrativa e dalla tassazione indiretta. L’assistenza ospedaliera è finanziata dai fondi malattia. Il personale sanitario è retribuito in modo “ misto” per giornate e per prestazioni. La contribuzione del cittadino alla spesa sanitaria è tra i più alti in Europa.
Questo paese sta sperimentando nuovi modelli per l’ assistenza primaria, tra i quali il nursing case management per assicurare la continuità assistenziale ospedale-territorio ai pazienti ritenuti a elevato rischio di riammissione in ospedale: anziani, malati psichiatrici. Con la collaborazione dei servizi territoriali è possibile prevenire la riammissione in ospedale, prolungando l’ intervallo tra un ricovero e l’ altro, prevenire l’ istituzionalizzazione nelle residenze per anziani. L’ operatività infermieristica è ancora regolamentata da una legge federale del 1974, che ne individua tre principali funzioni: generali, elenco di atti infermieristici (autonomi e parzialmente dipendenti dal medico), elenco degli atti medici delegati. Molto pochi sono gli infermieri che operano nell’ assistenza primaria. Circa il 40% lavora part-time nelle strutture ospedaliere. L’ assistenza primaria è rappresentata da tre figure: il general nurse che dopo una congrua esperienza in ospedale può scegliere di occuparsi dell’ assistenza domiciliare e residenziale; il community nurse, infermiere esperto, opera nelle associazioni private e nel settore sanitario pubblico, con attenzione verso le donne in gravidanza, neonati, bambini, pazienti con problemi specifici (AIDS, tossicodipendenze); l’occupational health nurse, lavora in collaborazione con altre figure mediche nell’ ambito della prevenzione sanitaria e primo soccorso nei luoghi di lavoro .

Europa mediterranea
Francia
La copertura finanziaria dei servizi è garantita da una copertura assicurativa estesa a tutta la popolazione, modello dei principi bismarkiani, con assicurazioni sia pubbliche che private, il cui finanziamento è regolamentato dallo Stato. Il cittadino può scegliere il proprio medico, la quota è molto elevata e la retribuzione degli operatori rigidamente stabilita. La spesa sanitaria è molto elevata e c’è disomogeneità nella distribuzione delle strutture e difficoltà dell’accesso ai servizi. L’assistenza ospedaliera è fornita sia dagli ospedali pubblici che privati.
La categoria professionale più numerosa è quella infermieristica. Il decreto del 1993 ha ridefinito le competenze infermieristiche, con ruolo autonomo per tutte le attività riguardanti l’ assistenza infermieristica e di dipendenza e/o collaborazione nell’ ambito di un’equipe interdisciplinare. L’ infermiere di comunità contribuisce efficacemente all’ assistenza sanitaria di base e all’ attività di promozione e prevenzione soprattutto nell’ area materno-infantile.
Spagna
Gli infermieri sono una delle componenti delle Equipes de atenciòn primaria formate da medici di famiglia, pediatri, infermieri, ausiliari sanitari e amministrativi, che assicurano l’ erogazione delle cure primarie nelle areas bàsicas de salud, aree territoriali che comprendono una popolazione tra 5.000 e 25.000 abitanti. L’ erogazione delle prestazioni avviene attraverso un Centro di salute aperto 12 ore al giorno dal lunedì al venerdì e 8 ore il sabato, in cui il personale amministrativo e ausiliario svolge funzioni di supporto ai professionisti sanitari che, disponendo tra l’ altro di un adeguato sistema informativo, si trovano nelle condizioni ideali per fornire a tutti i propri assistiti un servizio continuo, qualificato e personalizzato. Il ruolo dell’ infermiere, all’ interno dell’ Equipo de atenciòn primaria, è caratterizzato da elevata autonomia professionale e partecipazione alla definizione delle politiche del centro di salute e alle decisioni nel merito delle scelte organizzative e gestionali. Ogni infermiere ha assegnati un certo numero di assistiti che si rivolgono direttamente a lui o su indicazione del medico, per visite e prestazioni ambulatoriali e/o domiciliari. Medici e infermieri hanno obiettivi comuni, ascoltano e danno risposte nel miglior modo possibile alle domande di salute degli assistiti, comunicano e si confrontano tra loro e con gli altri operatori interni/esterni al Centro sui problemi del singolo assistito. Il riconoscimento sociale dell’ operato dell’ infermiere, il suo grado di soddisfazione e il grado di soddisfazione dell’ utente è elevato. Questo modello può essere sperimentato e valutato all’ interno dei sistemi sanitari nazionali e regionali, per realizzare l’ offerta equa, appropriata e accessibile dei servizi sanitari nel territorio.







Italia

Nella realtà nazionale la diffusione degli ambulatori infermieristici è presente a macchia di leopardo, non tutti sono aperti dalle aziende sanitarie, infatti, ho trovato comuni dove l’attività infermieristica è attivata da volontari, consorzi e cooperative. La decentralizzazione delle cure infermieristiche è un campo nuovo nel territorio ed è laborioso anche trovare gli spazi in strutture che vetuste quanto inidonee potrebbero non ospitare di per sé servizi sanitari. Lo scenario nazionale ed internazionale è rappresentato da un quadro generale comune per alcuni elementi:
- la dinamica demografica è caratterizzata dall’ invecchiamento della popolazione dei Paesi occidentali industrializzati
- l’ insieme delle problematiche sono legate da patologie cronico-degenerative( obesità, diabete, demenze senili)
- i mutamenti sociali in atto (multietnia, intercultura) sono in continua evoluzione (clandestini, lavoro nero, disagio sociale, criminalità straniera spesso al centro della cronaca) e gli infermieri dovranno essere preparati per rispondere adeguatamente alle domande di salute, semplificare le procedure burocratiche, migliorare la possibilità di accesso della popolazione (residente e ospite) ai servizi. La personalizzazione delle cure occupa maggiormente il tempo dell’operatore e qualifica e stabilizza la relazione dell’attività sanitaria infermieristica.
L’OMS nel 1982 dichiara: “gli infermieri dovrebbero essere i maggiori fornitori dei servizi di assistenza sanitaria primaria”.
In Paesi come gli Stati Uniti, l’Australia, il Regno Unito, l’assistenza infermieristica ambulatoriale è sviluppata non solo per gli elevati costi dell’assistenza ospedaliera ma anche per la limitatezza delle risorse e l’aumento della domanda sanitaria.
In Italia, sulla base delle normative in vigore e in considerazione dell’evoluzione del piano assistenziale, alcune aziende sanitarie hanno promosso l’apertura di ambulatori infermieristici per la diversificazione dell’assistenza sanitaria e la diffusione di strutture innovative soprattutto in zone decentrate dai servizi sanitari.
Tra queste elenco: ASL 11 di Fermo (Marche), ASL 5 Spezzino (Liguria), ASL 2 Torino (Piemonte), ASL RM/B (Lazio, 1999), ASL 13 Novara ( Lombardia), ASL 8 Arezzo ( Toscana, dal 1998).
Generalmente, le prestazioni infermieristiche di natura tecnica riguardano soprattutto: terapia iniettiva, fleboclisi, cateterismo vescicale, clisteri, rilievo pressione arteriosa, elettrocardiogramma, medicazioni, prelievi, rimozione dei punti di sutura, bendaggi, vaccinazioni; quelle di natura educativo-relazionale: informa il cittadino per l’accesso e l’utilizzo dei servizi sanitari, orientamento alla domanda, l’educazione alla consapevolezza e all’autogestione (processo di empowerment). Alcune erogazioni delle prestazioni sono soggette al pagamento del ticket e la ASL RM/B, per la Regione Lazio, ha proposto una tariffazione ufficiale. Tutte le erogazioni devono essere comunque registrate nel foglio di riepilogo giornaliero utenti e nel foglio di statistica mensile dell’ambulatorio infermieristico territoriale.
Gli abitanti del comune di Monzuno, sull’ Appennino bolognese, hanno un nuovo servizio messo a disposizione dall’ Azienda sanitaria locale: l’infermiere di famiglia. L’infermiere è a disposizione del nucleo familiare per prestazioni infermieristiche ambulatoriali e domiciliari. Il modello organizzativo è basato sulla presa in carico del paziente e della sua famiglia. L’ infermiere di famiglia garantisce risposte al cittadino attraverso la rilevazione del bisogno di salute, la realizzazione di interventi informativi ed educativi, l’ orientamento al corretto ed appropriato utilizzo dei servizi sanitari. La popolazione target di riferimento per questa prima fase sperimentale sono gli anziani fragili residenti in questo territorio.
La regione Friuli Venezia Giulia ha inserito nel Piano socio-sanitario 2006-2008, l’ infermiere di comunità, un nuovo modello organizzativo basato sull’ attivazione di un servizio di assistenza infermieristica decentrato sul territorio, ogni 3.000-3.500 abitanti. Il modello organizzativo è basato sulla relazione e non prevalentemente sulla prestazione, come accade nei servizi di assistenza domiciliare. Il target principale è la popolazione che presenta patologie croniche. Il modello prevede l’ apertura di ambulatori infermieristici sul territorio, in collaborazione con i comuni, consente all’ azienda sanitaria di inserirsi nel territorio e rispondere alle esigenze espresse. Il centro del sistema è la persona. L’ infermiere è un case manager in grado di assicurare la continuità delle cure tra ospedale e territorio e attiva strategie d’ intervento orientate all’ empowerment dei soggetti e dei contesti: la promozione della salute è condotta dalla comunità e con la comunità in modo collaborativi con le istituzioni sanitarie e sociali.
Il progetto è iniziato nel 2001 e ha concluso la fase sperimentale nel 2005. Oggi copre l’ 85% del territorio con 19 ambulatori infermieristici attivati su 23 necessari alla copertura del bacino d’ utenza aziendale (circa 105.000 abitanti). Si stima che nel 2008 il progetto entri a regime. Presentato a livello internazionale, l’ infermiere di comunità ha riscosso attenzione e interesse in Spagna, in Francia, Germania, Paesi con cui sono in corso contatti e rapporti d’ interscambio a Marsiglia, Valencia, Monaco. Le ore assistenziali dedicate agli utenti sono passate da 11.250 nel 2001 a 42. 744 nel 2004. L’ agenzia regionale della Sanità del Lazio ha chiesto una consulenza all’ Ass5 “Bassa Friulana” che ha ideato, implementato, promosso questo modello innovativo, per studiarlo e contestualizzarlo nella propria realtà.
Dalla comparazione di modelli europei e nazionali, sopra riportati, a mio giudizio, quello che si avvicina di più alla proposta di questo lavoro è l’esperienza portata avanti dalla Regione Friuli-Venezia-Giulia, ben sperimentata localmente e approvata da molti Paesi della comunità europea.